ICOPE : anticiper aujourd’hui pour préserver l’autonomie de demain

Face au vieillissement de la population et à l’augmentation des besoins en soins liés à la perte d’autonomie, les politiques de santé publique s’orientent de plus en plus vers la prévention. C’est dans ce contexte que s’inscrit le programme ICOPE (Integrated Care for Older People), développé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Pensé comme un parcours de repérage et de suivi des fragilités, ICOPE vise à accompagner le vieillissement en bonne santé et à retarder l’entrée dans la dépendance. Le programme s’adresse aux personnes âgées de 60 ans et plus, encore autonomes.

Un repérage précoce, simple et accessible

Ce repérage prend la forme d’un questionnaire court, validé scientifiquement et accessible via des applications numériques telles qu’ICOPE Monitor, ICOPE & Moi ou DigiCOPE, qui devraient être référencées dans Mon Espace Santé dès cette année. Il permet d’évaluer six capacités fonctionnelles clés :

• la mobilité,
• la nutrition,
• la mémoire,
• l’audition,
• la vision,
• la santé mentale.

Ces outils permettent aux professionnels de santé de réaliser une première évaluation et aux personnes âgées ou leurs proches de la renouveler tous les six mois, comme cela est préconisé.

Un parcours structuré en quatre temps

Le programme ICOPE repose sur quatre étapes :

1. Le repérage (step 1) : réalisé en une dizaine de minutes à l’aide du questionnaire numérique, il évalue les six capacités fonctionnelles. Il peut être effectué par l’ensemble des acteurs des secteurs du médico-social, du médical et des tissus associatifs un professionnel de santé, puis par la personne elle-même ou avec l’aide de ses proches. Il est conseillé de réitérer ce repérage tous les 6 mois. En cas d’anomalie détectée, une alerte est transmise au professionnel de santé afin de réaliser une évaluation approfondie.
2. L’évaluation approfondie (step 2) : déclenchée uniquement lorsqu’une fragilité est identifiée ou qu’une fonction se dégrade dans le temps. Un professionnel formé explore alors plus finement les domaines concernés et évalue les besoins médicaux, sociaux et environnementaux de la personne.
3. Le plan de soins personnalisé (step 3) : élaboré, lorsque cela est nécessaire, dans une logique d’exercice coordonné. Il permet d’adapter les interventions aux fragilités repérées et de structurer le parcours de soins.
4. Le suivi du parcours (step 4) : assuré principalement en soins primaires, avec la possibilité de mobiliser des compétences spécialisées pour les situations les plus complexes, afin d’ajuster le parcours et prévenir la perte d’autonomie.

La mise en œuvre du programme repose sur les agences régionales de santé (ARS), en lien avec les services publics départementaux de l’autonomie (SPDA). D’abord expérimentée dans neuf régions, la phase 1 d’ICOPE a été généralisée à l’échelle nationale à l’été 2025, avec un objectif ambitieux : inclure 2 millions de personnes d’ici à 2027.

Le regard de terrain de William Hans, infirmier libéral en Haute-Garonne

Infirmier diplômé d’État depuis 2012, William Hans a exercé dans des environnements variés, en réanimation hospitalière en France et à l’étranger, avant de s’installer en libéral après un exercice mixte. C’est lors d’un passage à la CNAM, dans le cadre de travaux sur les bilans de prévention, qu’il découvre le programme ICOPE.

Pour lui, ce dispositif répond à une évolution majeure de la population. « Les personnes âgées restent autonomes plus longtemps. Le problème, c’est que lorsque les fragilités deviennent visibles, on intervient souvent trop tard ». ICOPE permet justement de repérer les premiers signaux faibles et d’agir de façon précoce.

William met en avant l’un des atouts du step 1 : le questionnaire peut être réalisé par le patient lui-même, seul ou avec l’aide de ses proches, après une première évaluation par le soignant. « Cela implique tout le monde dans la démarche de prévention, pas uniquement le professionnel ». Bien que le patient reçoive des rappels automatisés (SMS, mails…), le suivi effectif de la réalisation du questionnaire reste cependant très limité pour le soignant.

Sur le plan pratique, le temps court du step 1, 10 à 15 minutes, constitue un avantage. William souligne tout de même certaines difficultés, notamment quelques dysfonctionnements techniques des outils numériques et la charge de travail plus importante liée au step 2, lorsque des évaluations approfondies sont nécessaires.

Concernant la rémunération, le programme prévoit aujourd’hui une valorisation hors nomenclature : 18 € pour le step 1, 74 € pour les steps 2 et 3. Un dispositif qu’il qualifie d’incitatif. Toutefois, il convient de préciser que le step 2 requiert deux jours de formation spécifique, contrairement au step 1.

Pour William Hans, ICOPE représente un outil structurant pour le maintien à domicile, la préservation de l’autonomie et l’accompagnement des proches : « C’est un programme tourné vers l’avenir, qui a toute sa place dans l’évolution de nos pratiques. »

Désormais, charge aux instances de pérenniser le dispositif qui a été généralisé, mais pour qui les financements ne sont pas encore au rendez-vous. Interpelé par le Sniil à ce sujet, le ministère de la Santé annonce s’être emparé du dossier et prévoit une réponse rapide.