COMMENT COMPLÉTER L'IMPRIMÉ DSI ?

La démarche de soins est une suite ordonnée d'opérations qui vise à dispenser des soins individualisés, continus et adaptés aux besoins d'une personne soignée ou à élaborer un programme d'aide personnalisée en l'absence de besoin en séances de soins infirmiers.

L'analyse de la situation du patient regroupe et étudie les informations liées à la situation du patient, ses ressources, celle de son entourage, de son environnement pour évaluer ses besoins individuels.

Elle conduit à identifier les besoins non satisfaits par ordre de priorité et à déterminer les diagnostics infirmiers.

Le rôle propre infirmier est l'élément central de la Démarche de Soins Infirmiers.

Article 3 du décret 2002 194 du 11 février 2002 : décret de compétence

"dans le cadre de son rôle propre, ( ... ) l'infirmière identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue..."

La démarche de soins que nous vous proposons d'élaborer à l'aide de l'imprimé ci-joint, répond tout simplement à ces différentes étapes.

Le patient et l'assuré(e)

(1) ET (2) L'infirmière indique le nom, le prénom, l'âge et l'adresse du patient, puis le nom, le 2 prénom, le numéro d'immatriculation et l'adresse de l'assuré.

Résumé de l'observation de la situation du patient

(3) Le recueil des données est l'étape fondamentale qui permet de réunir un maximum d'informations sur la personne soignée.

Elle s'effectue au regard de l'observation et de l'entretien avec la personne et/ou son entourage dans son environnement.

Nous vous proposons ici d'en effectuer le résumé en cochant

• les critères déterminants liés à l'état de la personne ;
• les autres critères d'observation liés à son environnement familial et social.

Incidences sur les besoins fondamentaux

(4) Il s'agit ici de déterminer par ordre de priorité l'incidence des éléments observés sur les besoins fondamentaux, cette classification constituant ainsi un tableau d'alarme.

Ce tableau dit d'alarme se remplit à partir des items figurant dans la rubrique : résumé de l'observation de la situation du patient.

Le tableau d'alarme tente de faire un lien entre les critères du résumé de l'observation du patient et les 14 besoins fondamentaux énoncés par Virginia Henderson : respirer, boire et manger, éliminer…

La rubrique critères déterminants comportent 10 rubriques : 7 sont renseignées selon l'intensité par : "Normal", "Autonome", "Altéré/Modéré", et "Altéré/Sévère".

Dès qu'un des 7 critères cochés comme "Altérés de manière modérée" ou "Altérés de manière sévère" vous vous posez la question suivante : Un besoin fondamental est-il perturbé par un critère altéré ?

Exemple :

Le besoin de "Respirer" du patient est-il perturbé par un critère "Cognitif" coché en "Altéré/Sévère" ?

• Si OUI cocher une case du besoin de respirer du tableau d'alarme
• Si NON ne rien cocher …

ensuite reposer la même question pour le critère suivant : Le besoin de "Respirer" du patient est-il perturbé par un critère "humeur et comportement" coché "Altéré/Modéré" ?

• Si OUI cocher à nouveau une case du besoin respirer du tableau d'alarme
• Si NON ne rien cocher …

Et ainsi de suite en descendant de critère en critère.

Ce tableau doit aider l'infirmière à déterminer quels sont les besoins fondamentaux perturbés et d'approcher le ou les diagnostic(s) infirmier(s) correspondants.

Procéder ensuite de la même manière pour chaque besoin fondamental du tableau d'alarme.

A la fin de la synthèse apparaissent les besoins fondamentaux les plus perturbés et les différentes catégories diagnostiques prioritaires :

En effet plus un besoin comporte de croix, plus il est perturbé et rendra l'action prioritaire.

En faisant un lien entre les deux colonnes du résumé et leur incidence sur le tableau d'alarme deux ou trois besoins fondamentaux en général seront perturbés de façon plus importante que les autres et détermineront les catégories diagnostiques dans lesquelles seront recherchés les diagnostics prioritaires.

Diagnostics infirmiers

(5) Le diagnostic infirmier est l'énoncé d'un jugement clinique portant sur les réactions d'une personne, d'une famille ou d'une collectivité à un problème de santé actuel ou potentiel, de même que leurs réactions lors des processus de vie.

Les diagnostics infirmiers déterminent le choix des interventions de soins infirmiers, visant l'atteinte de résultats, dont l'infirmière est responsable.

Exemples de diagnostics infirmiers correspondant aux 14 besoins fondamentaux

Vous trouverez sur ce site la liste des diagnostic infirmiers et leur définitions

 

1	Respirer	2	Boire et manger
	Difficultés à respirer		Déficit de volume liquidien
	Mode de respiration inefficace		Altération de la nutrition
	Perturbation des échanges gazeux
3	Eliminer	4	Se mobiliser, posture
	Incontinence fécale, incontinence urinaire,		Altération de la mobilité physique
	constipation		Intolérance à l'activité
5	Dormir, se reposer	6	Se vêtir, se dévêtir
	Perturbation du sommeil		Incapacité de se vêtir et de soigner son apparence
7	Maintenir la température du corps	8	Se laver et protéger ses téguments
	Hyperthermie		Atteinte à l'intégrité de la peau
	Hypothermie		Incapacité totale ou partielle de se laver et d'effectuer ses soins d'hygiène
9	Eviter les dangers	10	Communiquer avec ses semblables
	Risque d'accident, d'infection, d'intoxication,		Altération des processus de pensée
	de blessure		Altération de la communication verbale
	Incapacité de se maintenir en bonne santé		Isolement social
	Négation d'une partie du corps
11	Agir selon ses croyances et ses valeurs	12	S'occuper en vue de se réaliser
	Perturbation de l'identité personnelle		Altération de la dynamique familiale
	Détresse spirituelle		Echanges sociaux dysfonctionnels
13	Se récréer	14	Apprendre
	Manque d'activité et de loisir		Manque de connaissance

Etiologie

(6) Au regard du diagnostic posé, l'infirmière fait le choix des objectifs à atteindre et des interventions à mettre en œuvre.

Dans la logique de la démarche de soins, l'infirmière recueille d'abord les signes et symptômes qui se manifestent elles les analyse et les interprète ensuite pour déboucher sur les problèmes, pour finalement rechercher les facteurs susceptibles d'en être la cause.

Objectif des soins

(7) Objectif définit précisément et clairement le but à atteindre pour la personne soignée dans le délai de la prescription.

Il est formulé en terme de comportement observable et mesurable et il ne s'agit là en aucun cas des tâches que l'infirmière doit accomplir.

Une infirmière jugera alors seule que ces objectifs relèvent de son rôle propre.

Interventions Infirmières

(8) Elle posera et programmera les interventions infirmières qu'elle a déterminées comme étant les plus pertinentes pour atteindre le ou les objectifs de soins.

C'est la réalisation des actions de soins que l'infirmière a programmées au regard des séances de soins, des séances de surveillance hebdomadaire clinique ou des séances liées au programme d'aide personnalisée qu'elle a prescrites.

Ce programme d'aide personnalisée est élaboré et mis en œuvre par l'infirmière après constatation de l'absence de besoin de soins infirmiers.

Evaluation des actions précédentes

(9) Il s'agit de formuler l'appréciation de l'infirmière au regard des objectifs posés lors de la démarche de soins précédentes.

Situer en haut à droite de l'imprimé A3, la case 1 correspond à l'évaluation de l'objectif relié au premier diagnostic posé lors de la DSI précédente, la case 2 à l'objectif relié au deuxième diagnostic et ainsi de suite.

Les items sont à mentionner sont : objectif atteint objectif en voie d'être atteint objectif non atteint objectif à conserver objectif à modifier.

Objectif global des soins

(10) Toutes les étapes de la démarche de soins se succèdent donc chronologiquement sur l'imprimé A3.

Il ne reste plus qu'à l'infirmière qu'à cocher les items correspondant à l'objectif global des soins et à déterminer ensuite la nature qualitative et quantitative de sa prescription.

Nature qualitative et quantitative de la prescription

(11) infirmière détermine alors le nombre de séances de soins qu'elle juge nécessaire au regard des actions qu'elle a programmées, le nombre de passages par jour, la durée de sa prescription.

Le cas échéant, elle déterminera de la même façon le nombre de séances reliées à un programme d'aide personnalisé ou reliées à une surveillance clinique infirmière et de prévention hebdomadaire.

Elle date et signe sa proposition de prescription.

La transmission de la DSI

La DSI « imprimé A3 » doit être conservée au cabinet professionnel de l'infirmière ; elle doit la transmettre au médecin traitant, au médecin conseil et au patient ou à sa famille à leur demande, conformément à la nomenclature.